咳痰——清理呼吸道无效

1、病情观察：密切观察病人病情情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。

2、环境与休息：为病人提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持室温和湿度（18～20℃；50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。

3、饮食：慢性咳嗽使能量消耗增加，应给予足够热量的饮食。适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C及维生素E的摄入；避免油腻、辛辣刺激的食物。如病人无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释容易排出。

4、促进有效排痰：包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一组胸部物理治疗措施。

（1）深呼吸和有效咳嗽深呼吸是指胸腹式呼吸联合进行，以排出肺内残气及其代谢产物、增加有效通气的一种呼吸方式。有效咳嗽是在咳嗽时通过加大呼气压力，增强呼气流速以提高咳嗽的效率，适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人。实施的注意事项是∶①首先应指导病人掌握深呼吸和有效咳嗽的正确方法∶病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～s秒，继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。②经常变换体位有利于痰液咳出。③减轻咳嗽时的疼痛∶对胸痛不敢咳嗽的病人，应采取相应措施防止因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30分钟后进行有效咳嗽。（2）气道湿化适用于痰液黏稠不易咳出者。包括湿化治疗和雾化治疗两种方法。湿化治疗法是通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或小液滴，以提高吸入气体的湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。雾化治疗又称气溶液吸入疗法，是应用特制的气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微滴或固体颗粒，使之吸入并沉积于呼吸道和肺内，达到治疗疾病、改善症状的目的。雾化吸入同时也具有一定的湿化稀释气道分泌物的作用。注意事项∶①防止窒息∶干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，治疗后要帮助病人翻身、拍背，以及时排出痰液，尤其是体弱、无力咳嗽者。②避免湿化过度∶过度湿化可引起黏膜水肿和气道狭窄，使气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可引起水中毒、肺水肿（对心肾功能不全病人应注意）。湿化时间不宜过长，一般以10～20分钟为宜。③控制湿化温度∶一般将湿化温度控制在35～37℃。④防止感染∶按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道交叉感染。⑤避免降低吸入氧浓度∶超声雾化吸入因喷雾压力和气流湿度增高，可造成吸入空气量减少，使血氧饱和度降低，病人感觉胸闷、气促加重，因此，在给予病人超声雾化吸入时可提高吸氧浓度或改用氧气驱动的喷射式雾化吸入。（3）胸部叩击是一种借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外的方法。适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。方法∶病人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，每一肺叶叩击1～3分钟，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明叩击手法正确。胸部叩击的注意事项∶①评估∶叩击前听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确痰液潴留部位。②叩击前准备∶用单层薄布覆盖叩击部位，以防止直接叩击引起皮肤发红，但覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。③叩击要点∶叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎、肩胛骨、胸骨）及衣服拉链、纽扣等；叩击力量应适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以3～5分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗中引发呕吐；叩击时应密切注意病人的反应。④操作后∶嘱病人休息并协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化。（4）体位引流体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。禁用于有明显呼吸困难和发绀、近1～2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受的病人。

体位引流的方法∶

①引流前准备∶向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项；测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药（有条件可使用雾化器或手按定量吸入器）。备好排痰用纸巾或一次性容器。

②引流体位∶引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原则上抬高病灶部位的位置，使引流支气管开口向下，利用重力的作用使潴留的分泌物排出。

首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。如果病人不能耐受，应及时调整姿势。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人状况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。

③引流时间∶根据病变部位、病情和病人状况，每天1～3次，每次15～20分钟。一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好。如需在餐后进行，为了预防胃食管反流、恶心和呕吐等不良反应，应在餐后1～2小时进行。

④引流的观察∶引流时应有护士或家人协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现，评估病人对体位引流的耐受程度，如病人出现心率次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。

⑤引流的配合∶在体位引流过程中，鼓励并指导病人作腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施。协助病人在保持引流体位时进行咳嗽，也可取坐位以产生足够的气流促进排痰，提高引流效果。

⑥引流后护理∶体位引流结束后，帮助病人采取舒适体位，给予清水或漱口液漱口。观察病人咳痰的性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果，并记录。

（5）机械吸痰适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者。注意事项∶①每次吸引时间少于15秒，两次抽吸间隔时间应大于3分钟；②吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低；③在吸痰前、后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症；④严格执行无菌操作，避免呼吸道交叉感染。

5、用药护理

遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。向湿性咳嗽及排痰困难病人解释并说明可待因等强镇咳药会抑制咳嗽反射，加重痰液的积聚，切勿自行服用。类型原因常见于表现吸气性与大气道的狭窄和梗阻有关喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起的上呼吸道机械性梗阻伴干咳及高调吸气性哮鸣音；重者"三凹征"，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。呼气性与支气管痉挛、狭窄和肺组织弹性减弱，影响了肺通气功能有关

支气管哮喘；

慢性阻塞性肺疾病

呼气期哮鸣音、呼气费力、缓慢及呼气时间延长混合性肺部病变广泛，使呼吸面积减少，影响了换气功能所致

重症肺炎；

重症肺结核；

广泛性肺纤维化大量胸腔积液和气胸等。

吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，常伴有呼吸音减弱或消失

呼吸困难——气体交换障碍

（1）病情观察∶判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度。有条件的可监测血氧饱和度变化。

（2）环境与休息∶保持病室环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。哮喘病人室内避免湿度过高及存在过敏原。病情严重者应住重症监护病房，以便于及时观察并处理病情变化。

（3）保持呼吸道通畅∶协助病人清除呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管舒张药以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时需建立人工气道以保证气道通畅。

（4）氧疗和机械通气的护理∶根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状。密切观察氧疗的效果及不良反应，记录吸氧方式（鼻塞/鼻导管、面罩、呼吸机）、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过24小时。

（5）用药护理∶遵医嘱应用支气管舒张药、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和不良反应。

（6）心理护理∶应安慰病人，及时出现在病人身边，并给予心理支持以增强其安全感，保持其情绪稳定，以防病人因呼吸困难产生烦躁不安、焦虑甚至恐惧等不良情绪反应，从而进一步加重呼吸困难。

活动无耐力

（1）保证充分的休息∶病人休息时尽量减少不必要的护理操作，并保持病室环境的安静和舒适。采取的体位以病人自觉舒适为原则，对于因呼吸困难而不能平卧者可采取半卧位或坐位身体前倾，并使用枕头、靠背架或床边桌等支撑物增加病人的舒适度。指导病人穿着宽松的衣服并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。

（2）呼吸训练∶指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼气训练，以提高呼气相支气管内压力，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体的排出。

1）缩唇呼吸缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。缩唇的程度与呼气流量以能使距口唇15～20cm处、与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜（或纸张飘起为宜）。2）膈式或腹式呼吸病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。可以在腹部放置小枕头、杂志或书本帮助训练腹式呼吸。如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。

腹式呼吸需要增加能量消耗，因此只能在疾病恢复期或出院前进行训练。

（3）逐步提高活动耐力∶在保证充足睡眠的基础上，与病人协商并制订日间休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜。如病情允许，可有计划地逐步增加每天活动量并鼓励病人尝试一些适宜的有氧运动，如室内走动、室外散步、快走、慢跑、太极拳、体操等，以逐步提高肺活量和活动耐力。

支扩潜在并发症∶大咯血、窒息

（1）休息与卧位∶小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血病人应绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。

（2）饮食护理∶大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。

（3）对症护理∶安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。及时清理病人咯出的血块及污染的衣物、被褥，有助于稳定情绪，增加安全感，避免因精神过度紧张而加重病情。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静药或镇咳药。

（4）保持呼吸道通畅∶痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，避免吸痰引起低氧血症。指导并协助病人将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。

（5）用药护理∶①垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。②年老体弱、肺功能不全者在应用镇静药和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咯出血决而发生窒息。

6）窒息的抢救∶对大咯血及意识不清的病人，应在病床旁备好急救设备，一旦病人出现室息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。

7）病情观察∶密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象;有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。

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