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今天是周一，9月1日，开学的日子，些许期盼、些许迷茫、些许不舍，挥挥手，摆摆头，大步向前走...

NO1呼吸衰竭护理常规

呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。

2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。

3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。

4.准确观察并记录出入量。

1.执行危重患者护理常规。

2.呼吸道廓清：能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。

3.保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。

4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。

5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。

6.加强各项基础护理。

1.饮食指导协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。

2.心理指导向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

NO2成人呼吸窘迫综合征护理常规

是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。

1.观察患者神志变化。

2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。

3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。

4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。

5.观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。

1.执行危重患者护理常规。

2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。

3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。

4.观察病人神志变化。

5.严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。

6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。协助医生对患者进行肺复张。

7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。

8.心理指导：向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

NO3肺栓塞护理常规

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。

2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。

3.监测心电图变化。

4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。

1.执行危重患者护理常规。

2.应立即绝对卧床休息。

3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。

4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。

5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。

6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。

NO4多脏器功能衰竭病人护理常规

MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。

1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。

2.密切监测各系统功能状况。

1.执行危重患者护理常规。

2.准备好抢救物品及药品。

3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

①循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化。

②呼吸系统：呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。

③肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。

④神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。

⑤定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。

⑥肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。

⑦监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。观察末梢温度和皮肤色泽。

⑧监测血常规、凝血功能及电解质变化。

4.准确记录出入量。

5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。

6.加强基础护理和心理护理。

NO5弥漫性血管内凝血护理常规

由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。

1.观察出血症状：有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2．观察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3．观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．观察有无黄疽溶血症状。

5．观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6．观察原发性疾病的病情变化。

1.执行危重患者护理常规。

2.避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。

3.卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。

4.保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏

5.保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。

6.严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗效及不良反应的监测。

7.出血征象的观察与护理：

（1）监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。

（2）尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。

（3）留置动、静脉插管，减少穿刺频率；

（4）静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟；

（5）尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。

（6）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。

（7）根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。

8.保持皮肤与粘膜的完整：

（1）加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。

（2）避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。

（3）男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。

（4）保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。

（5）伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。

（6）防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。

NO6上消化道大出血护理常规

是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。一般出血量大于ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

1.监测病人的生命体征、精神和意识状态。

2.观察皮肤和甲床色泽。

3.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。

4.定期复查各项实验室检查。

5.周围循环状况的观察，包括皮肤颜色、温度，估计出血量并正确判断是陈旧性出血还是再次出血。

6.继续观察病人原发病的病情变化。

1.执行危重患者护理常规。

2.活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。

3.患者应绝对卧床休息，采取半卧位。

4.严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。

5.保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。

6.保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧。

7.配合医生及时迅速止血。

8.做好口腔护理，保持口腔清洁。

9.使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂

NO7急性心肌梗死护理常规

心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。

密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。

1.执行危重患者护理常规。

2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。

3.密切观察病情变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。

4.密切观察生命体征及心电图的变化。

5.给予持续吸氧，每分钟2～4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。

6.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。

7.防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。

8.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。

NO8急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。

1.应密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录24小时的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。

2.观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。

3.注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。

4.观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。

5.观察病人腹痛、腹胀等症状是否减轻，协助病人变换体位、按摩背部增加舒适感。

6.监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。

1.执行危重患者护理常规。

2.禁饮食，持续胃肠减压。

3.急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。

4.迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。

5.严密观察病情变化，发现异常异常及时通知医生。

①严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。

②注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。

③观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。

④准确记录24h出入量，记录每小时尿量。

6.遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。

7.妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。

8.遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物；腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。

NO9急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。

1.注意观察病人的生命体征变化、神志和精神状态。

2.注意观察切口处敷料有无渗液、渗血，观察有无胆汁渗漏和出血情况。

3.注意观察“T”型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。

4.“T”型管拔除后注意观察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况

1.执行危重患者护理常规。

2.禁饮食。

3.急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。

4.密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。

5.保持伤口敷料清洁、干燥，密切观察伤口渗血渗液情况。

6.妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。

7.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。

NO10急性胆囊结石、胆囊炎护理常规

急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。

1.注意观察病人疼痛有无缓解。

2.注意观察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。

3.观察病人皮肤黄疸情况，梗阻性黄疸常伴有皮肤瘙痒、茶色尿、陶土色粪。

1.执行危重患者护理常规。

2.术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，3～5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。

3.术后患者清醒后给予半卧位。

4.密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。

5.妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。

6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。

NO11肝癌术后护理常规

肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌）。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。1.密切观察患者的生命体征，观察有无出血倾向。2.密切观察患者的神志变化，有无黄疸和肝昏迷的早期表现3.密切观察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅及引流液的颜色、性质和量1.执行危重患者护理常规。2.病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息3～5天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3.密切监测生命体征、神志、氧饱和度变化，发现异常及时通知医生。4.保持切口敷料清洁、干燥，观察切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5.应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7.准确记录24小时出入液量。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量。8.肝性脑病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。

预告：明天讲解“常见疾病护理常规”第二部分内容。

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