第三节老年脑卒中患者的护理
脑卒中（Stroke）又称脑血管意外，是指脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。在我国，脑卒中已成为严重危害老年人生命与健康的主要公共卫生问题，在城市居民死因中脑卒中居首位，农村居于第二位。脑卒中还是老年人致残的主要原因，幸存者中75%丧失劳动能力，其中40%重度致残。脑卒中分为缺血性和出血性两大类，缺血性包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）和脑梗死，出血性包括脑出血和蛛网膜下腔出血。由于老年人脑卒中以脑梗死和脑出血为主，本节重点介绍以上两种疾病的护理。
一、老年脑梗死
脑梗死（cerebralthrombosis）是局部脑组织因血液灌注障碍而发生的变性坏死，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。其发生率占脑血管病的60%～70%左右，且发生率随着年龄的增大而增加，是导致老年人致死致残的主要疾病之一。主要包括脑血栓形成和脑栓塞两大类，其中脑血栓形成占脑卒中的60%，脑栓塞约占脑卒中的5%～20%。
（一）健康史
动脉粥样硬化是脑血栓形成与脑栓塞的共同病因，因此，高血压、糖尿病、高脂血症、高粘血症、吸烟、冠心病及精神状态异常等导致或加重动脉粥样硬化的因素都与老年脑梗死的发生有关，应评估老人有无此方面的基础病变。由于脑血栓形成与脑栓塞的机制不同，其病因也有所区别。
1.脑血栓形成动脉炎、血管痉挛、血液成分和血流动力学改变可促进血栓形成。
2.脑栓塞造成老年脑栓塞的栓子最多见于心源性，即心脏附壁血栓脱落，其次为非心源性。老年人最常见的是主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块脱落或肺静脉血栓栓塞，另有脂肪栓子、气体栓子等。
（二）身体状况
老年人脑梗死的临床特点表现为以下几方面。
1.脑血栓形成表现约25%老人发病前有TIA发作史，多在睡眠或安静状态下起病。发病时一般神志清楚，局灶性神经系统损伤的表现多在数小时或2～3天内达高峰，且因不同动脉阻塞表现各异，其中大脑中动脉闭塞最为常见，可出现典型的“三偏”症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲；若主干急性闭塞，可发生脑水肿和意识障碍；若病变在优势半球常伴失语。
2.脑栓塞表现老年脑栓塞发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状，意识障碍和癫痫的发生率高，且神经系统的体征不典型。部分患者有脑外多处栓塞证据，如肺栓塞、肾栓塞或下肢动脉栓塞等。
3.无症状性脑梗死多见在65岁以上的人群中，无症状性的脑梗死的发生率可达28%。
4.并发症多老年人由于多病并存，心、肺、肾功能较差，常易出现各种并发症，如肺部感染、心力衰竭、肾衰竭、应激性溃疡等，使病情进一步加重。
（三）辅助检查
1.头颅CT可显示梗死的部位、大小及数量等，梗死区为低密度影。
2.核磁共振（MRI）比CT更早发现梗死灶，尤其对脑干及小脑梗死的诊断率高。
3.数字减影血管造影（DSA）可显示动脉闭塞或狭窄的部位和程度，还可显示颅内动脉瘤和血管畸形。因其无创性尤其适合老年人脑梗死的辅助检查。
4.经颅血管多普勒（TCD）可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。
5.单光子发射CT（SPECT）是放射性核素与CT相结合的一种新技术，可更早发现脑梗死、定量检测脑血流量和反映脑组织的病理生理变化。
（四）心理-社会状况
老年脑梗死因病情危重不但会造成患者及家属的恐惧和忧虑，而且因功能障碍会加重患者的悲观、无能为力感。另外，脑梗死较高的致残率对家庭成员的照顾能力也提出了更高的要求。
1.躯体活动障碍与偏瘫或肌张力增高有关。
2.语言沟通障碍与意识障碍或病变累及语言中枢有关。
3.有外伤的危险与癫痫发作、偏瘫、平衡能力降低有关。
4.潜在并发症：肺炎、泌尿系感染、消化道出血、压疮、失用综合征。
治疗护理的目标是改善梗死区的血液循环，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，预防脑卒中复发。尽早实施系统化康复指导，提高患者的生活质量。具体措施如下。
（一）一般护理
1.环境。患者取平卧位，如昏迷者尽量减少搬动。同时为老人提供安静舒适的环境，这样既有利于老人的身心健康，又便于护理人员与老人之间有效沟通。
2.氧疗。间歇给氧，呼吸不畅者及早采用气管插管或气管切开术。
3.监护。急性脑梗死的老人应进入脑卒中单元重点监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力的变化，加强血气分析、心电图、血压的监测，防止低氧血症、心律失常及高血压的发生。（脑卒中单元（strokeunit）是由多科医务人员参与，将脑卒中的急救、治疗和康复等结合为一体的管理模式。其建立使患者发病后能够得到及时、规范的诊断、治疗、护理和康复，可有效降低病死率和致残率，提高生活质量，缩短住院时间，减少经济和社会负担。具体包括：①急性脑卒中单元：紧急收入治疗数天，一般不超过1周。②急性与康复混合性脑卒中单元：紧急收入，根据病情需要康复数周或数月。③康复脑卒中单元：延迟1～2周收入，根据病情需要康复数周或数月。④脑卒中小组：在各类病房为卒中患者提供医疗服务。其中混合性和康复性脑卒中单元已被证实能有效降低死亡率和残障率。来源：曹非.高血压与脑卒中）
（二）预防并发症
为预防坠积性肺炎、泌尿系感染、失用综合征等并发症的发生，应指导老人在急性期生命体征平稳时就进行被动运动，鼓励早期下床活动，日常生活活动尽量自己动手，必要时予以协助，尤其做好个人卫生。尽量避免导尿以免尿路感染。
（三）用药护理
老年脑梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降颅压。
1.溶栓剂在起病3～6小时使用可使脑组织获得再灌注，常用药物为尿激酶、重组型纤溶酶原激活剂，该类药物最严重的副作用是颅内出血，在使用期间应严密观察生命体征、瞳孔、意识状态的变化，同时注意有无其他部位出血倾向。
2.抗凝剂可减少TIA发作和防止血栓形成，常用药物为肝素和华法林。用药期间严密监测凝血时间和凝血酶原时间。肝素皮下注射拔针时应延长按压时间，以免出血。
3．抗血小板聚集药在急性期使用可降低死亡率和复发率，注意不能在溶栓或抗凝治疗期间使用，常用药物为阿司匹林、噻氯匹定（抵克力得）和氯吡格雷。除了观察有无出血倾向外，长期使用阿司匹林可引起胃肠道溃疡，因此消化性溃疡患者应慎用。
4.降颅压药大面积梗死可出现脑水肿和颅内压增高，需要应用脱水剂降颅压，常用药物有甘露醇、呋塞米、血清白蛋白。使用过程中应记录24小时出入量；严密监测心、肾功能；使用甘露醇降颅压时，应选择较粗血管，以保证药物的快速输入。
（四）心理调适
同情并理解老人的感受，鼓励老人表达内心的情感，指导并帮助老人正确处理面临的困难，对任何一点进步都要予以肯定，通过问题的解决证实老人的能力与价值，增强战胜疾病的信心。教会家属照顾老人的方法和技巧，引导家属为老人提供宽松和适于交流的氛围。
（五）健康指导
1.健康教育向患者及其家属讲解脑梗死的病因、表现、就诊时机及治疗和预后的关系。解释药物的使用方法及副作用。心房纤颤是老年脑栓塞的常见病因，故对心房纤颤的老人可长期预防性使用抗凝剂或抗血小板聚集药。
2.生活指导包括饮食、穿衣、如厕。
（1）饮食：应适当限制脂肪、糖及盐的摄入，少喝咖啡，每餐进食七八分饱。同时为保证营养摄入充分，对吞咽困难者可进半流食，且速度应缓慢，进食后保持坐位30～60分钟，防止食物反流。因意识不清不能进食时，可通过静脉或鼻导管供给营养。为防止食物误入气管引起窒息，进食前要注意休息，避免疲劳增加误吸的危险；进餐时告知老人不要讲话；用杯子饮水时杯中水不能过少，防止杯底抬高饮水增加误吸危险。
（2）穿衣：指导患者穿宽松、柔软、棉质、穿脱方便的衣服，穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时顺序相反。不宜穿系带的鞋子。br
（3）如厕：训练患者养成定时排便的习惯，如活动障碍，可利用便器在床上排便。可自行如厕者，要有人陪护，以便帮助患者穿脱裤子和观察病情。
3.康复训练康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。
（1）语言：可根据患者喜好选择合适的图片或读物，从发音开始，按照字、词、句、段的顺序训练患者说话，训练时护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为患者提供述说熟悉的人或事的机会。同时要对家属做必要指导，为患者创造良好的语言环境。
（2）运动：运动功能的训练一定要循序渐进，对肢体瘫痪患者在康复早期即开始做关节的被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节，以后应尽早协助患者下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。
（3）协调：协调能力训练主要是训练肢体活动的协调性，先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证患者的安全。
老人及家属学会了日常护理及合理用药的方法；老人无或少有并发症的发生；日常生活能力有所提高；自我价值感有所提高。
二、老年脑出血
脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）指原发于脑实质内的非外伤性血管破裂出血，是影响老年人健康的最严重疾病。近年报道老年人患病率为/10万，且患病率和病死率随年龄增长而增加，存活者中80%～95%遗留神经功能损害。
（一）健康史
1.基础疾病脑出血患者80%～90%有高血压病史，长期高血压可使脑小动脉管壁呈玻璃样变或纤维素样坏死，弹性降低，脆性增高；长期高血压还可使大脑中动脉的深支豆纹动脉、椎-基底动脉的旁正中动脉等形成微动脉瘤，当血压骤升，就会引起小动脉或动脉瘤的破裂出血。其次，动-静脉畸形血管破裂也是引起脑出血基础病因。少数血液病、动脉炎、淀粉样血管病也会导致脑出血的发生。
2.用药情况评估有无使用影响凝血的药物，如患者使用溶栓药、抗凝剂或抗血小板药物，可在跌倒、外伤后引起脑出血的发生。
3.诱发因素寒冷、大便用力、饮酒过度、情绪激动等因素均可诱发脑出血。
（二）身体状况
由于脑细胞的代偿能力差，在出血范围相同条件下，老年人临床表现较中青年严重，恢复差，死亡率高。
1.神经功能缺失严重老年人因为脑动脉硬化和脑组织萎缩，导致脑部供血不足。一旦脑出血可产生更严重神经功能缺损，意识障碍多见，癫痫发作率高。据报道，老年人脑出血后60%～80%有意识障碍，约50%出现昏迷。
2.颅内高压症不典型老年人因为脑组织萎缩对额外颅内容物提供了场所，导致小到中量脑出血不会出现颅内高压的症状。
3.并发症多脑出血可引起下丘脑、边缘系统、血管调节中枢受累，同时作为应激反应可使交感神经刺激强化，导致老年人心血管功能紊乱进一步加重，在急性期常出现心肌梗死、心律失常表现。另外，脑出血可影响到内分泌和凝血功能，可出现非酮症高渗性昏迷、血栓性静脉炎、应激性溃疡等并发症。
（三）辅助检查
1.头颅CT作为脑出血的首选检查，能清楚、准确地显示血肿的部位、大小、形态及周围组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。
2.核磁共振（MRI）对急性期的幕上及小脑出血诊断价值不如CT，对脑干出血诊断率高。
3.数字减影血管造影（DSA）适合于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤及血管炎的患者。
4．经颅血管多普勒（TCD）可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。
5．脑脊液检查仅适用于不能进行CT检查且临床无颅内压增高的患者。脑脊液呈洗肉水样。
（四）心理-社会状况同老年脑梗死。
1.急性意识障碍与脑出血引起的大脑功能缺损有关。
2.清理呼吸道无效与意识障碍有关。
3.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、心肌梗死、肺部感染、压疮。
治疗护理的目标是防止继续出血，降低颅内压，防治并发症，通过康复训练减少神经功能残疾程度和降低复发率。具体措施如下。
（一）一般护理
1.环境与休息。保持环境安静。患者取抬高床头15°～30°绝对卧床休息，有烦躁、谵妄时加保护性床栏，必要时使用约束带适当约束。
2.氧疗与降温。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术。用鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度在90%以上。发热者可通过戴冰帽、大血管处放置冰袋等方法物理降温，低温可降低脑代谢率，延迟ATP的消耗，并减少酸性代谢产物的堆积。
3.饮食与排便。意识障碍、消化道出血者应禁食24～48小时，通过鼻饲保证每日营养需要量，同时每日输液量ml左右，速度不能太快，每日补充氯化钾1～3g。卧床期间保持大小便通畅，意识障碍者留置导尿，注意保持导尿管的通畅和清洁。
4.病情观察。持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化，警惕脑疝的发生。
（二）防治并发症
为预防肺部感染，在做好呼吸道管理的同时，对合并意识障碍的老年患者可预防性使用抗生素，感染时则应根据痰培养及药敏试验选用抗生素。为防治应激性溃疡，除密切观察有无消化道出血征象外，可进行胃肠减压及预防性使用Hsub2/sub受体阻滞剂。另外，可通过定期更换体位、保持皮肤清洁等方法防止压疮发生。
（三）用药护理
1.降颅压药常用药物为甘露醇，如患者合并心肾功能不全时可用呋塞米。对出血量较大、颅内压增高明显、意识障碍较重或有脑疝时还可选用地塞米松，但注意对合并糖尿病、消化道出血或严重感染的患者禁用糖皮质激素。降颅压药使用过程中注意事项同老年脑梗死。
2.降压药要根据高血压的原因决定是否使用降压药，如原来血压高、发病后血压更高者才使用降压药。收缩压在mmHg以内或舒张压在mmHg以内可观察而不使用降压药，血压不能降得太低，降压速度也不可太快，以免影响脑灌注压。
3.止血药对高血压性脑出血不主张使用止血药，如果是凝血机制障碍引起的脑出血或伴有消化道出血时会使用止血药，使用过程中防止深静脉血栓的形成。
（四）心理调适
即使在急性期老人意识障碍时，也要及时安慰和鼓励患者，减轻患者的应激反应。同时做好家属的心理疏导，通过相关知识和技能的讲解增强其与患者合作战胜疾病的勇气和信心。
（五）健康指导
1.健康教育向患者及其家属介绍可加重病情和引起复发的诱因，指导在生活中尽量避免；指导患者及其家属预防和治疗引起脑出血的原发疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症等。
2.生活指导同老年脑梗死。
3.康复训练同老年脑梗死。
老人意识障碍逐渐改善；日常生活能力有所提高；情绪稳定，自信心有所增强。
第四节老年肺炎患者的护理
老年肺炎（eldelypneumonia）是指发生于老年人的终末气道、肺泡和间质的炎症。老年人由于免疫功能下降和呼吸系统退行性变，其肺炎的发病率和死亡率远高于中青年，且随增龄几乎呈直线上升。据报道，75岁以上老年肺炎的病死率为50%～61%，80岁以上老年肺炎为第一死因，90岁以上老年人50%可能死于肺炎。
（一）健康史
绝大多数老年肺炎由感染所致，病原体及老人自身状况决定了病情的严重程度。
1.口腔卫生如口咽部细菌密度升高，菌群平衡失调，则可通过吸入导致老年肺炎的发生。大部分虚弱高龄的慢性病患者口腔卫生状况较差，细菌滋生较快。据统计，65岁以上老人口腔革兰阴性杆菌分离率较年轻人高10倍。
2.病原体细菌感染最常见，引起老年社区获得性肺炎（ 1.清理呼吸道无效与痰液黏稠及咳嗽无力或无效有关。
2.气体交换受损与肺炎所致的呼吸面积减小有关。
3.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。
治疗护理的目标是提高机体抵抗力，去除诱因，改善呼吸道的防御功能；积极防治并发症，促进康复，减少老年肺炎的死亡率。具体措施如下。
（一）一般护理
1.环境与休息保持室内空气新鲜，温度控制在18～25℃为宜。住院早期应卧床休息，如并发休克者取仰卧中凹位，同时给予高流量吸氧。
2.呼吸与饮食鼓励和指导患者有效呼吸，衰弱或重症者应定时翻身、叩背，必要时吸痰。饮食宜清淡易消化，含高热量、足够蛋白质、充分维生素及水分，注意少量多餐。
3.病情观察老年肺炎并发症相当多见，并且严重地影响预后，故应密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率及心律等变化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、休克等并发症。
（二）用药护理
须及早给予抗生素，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药、适当延长疗程。因口服吸收不稳定，宜注射给药。老年人往往存在肝肾功能不全，在使用经肝肾排泄的抗菌药物时应慎重或减量。注重抗菌药物使用的个体化，对高龄、衰弱、伴有严重慢性疾病或并发症的患者应选用强效广谱抗生素或联合用药，应在体温、血象正常，痰量减少并转白5～7天后停药观察。
（三）心理调适
关心、安慰患者，耐心倾听患者的主诉，细致解释患者提出的问题。尽可能帮助和指导患者有效咳嗽，做好生活护理，使其以积极的心态配合医护工作。
老年肺炎（eldelypneumonia）是指发生于老年人的终末气道、肺泡和间质的炎症。老年人由于免疫功能下降和呼吸系统退行性变，其肺炎的发病率和死亡率远高于中青年，且随增龄几乎呈直线上升。据报道，75岁以上老年肺炎的病死率为50%～61%，80岁以上老年肺炎为第一死因，90岁以上老年人50%可能死于肺炎。
（一）健康史
绝大多数老年肺炎由感染所致，病原体及老人自身状况决定了病情的严重程度。
1.口腔卫生如口咽部细菌密度升高，菌群平衡失调，则可通过吸入导致老年肺炎的发生。大部分虚弱高龄的慢性病患者口腔卫生状况较差，细菌滋生较快。据统计，65岁以上老人口腔革兰阴性杆菌分离率较年轻人高10倍。
2.病原体细菌感染最常见，引起老年社区获得性肺炎（ 1.清理呼吸道无效与痰液黏稠及咳嗽无力或无效有关。
2.气体交换受损与肺炎所致的呼吸面积减小有关。
3.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。
治疗护理的目标是提高机体抵抗力，去除诱因，改善呼吸道的防御功能；积极防治并发症，促进康复，减少老年肺炎的死亡率。具体措施如下。
（一）一般护理
1.环境与休息保持室内空气新鲜，温度控制在18～25℃为宜。住院早期应卧床休息，如并发休克者取仰卧中凹位，同时给予高流量吸氧。
2.呼吸与饮食鼓励和指导患者有效呼吸，衰弱或重症者应定时翻身、叩背，必要时吸痰。饮食宜清淡易消化，含高热量、足够蛋白质、充分维生素及水分，注意少量多餐。
3.病情观察老年肺炎并发症相当多见，并且严重地影响预后，故应密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率及心律等变化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、休克等并发症。
（二）用药护理
须及早给予抗生素，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药、适当延长疗程。因口服吸收不稳定，宜注射给药。老年人往往存在肝肾功能不全，在使用经肝肾排泄的抗菌药物时应慎重或减量。注重抗菌药物使用的个体化，对高龄、衰弱、伴有严重慢性疾病或并发症的患者应选用强效广谱抗生素或联合用药，应在体温、血象正常，痰量减少并转白5～7天后停药观察。
（三）心理调适
关心、安慰患者，耐心倾听患者的主诉，细致解释患者提出的问题。尽可能帮助和指导患者有效咳嗽，做好生活护理，使其以积极的心态配合医护工作。
（四）健康指导
1．健康教育向患者及其家属介绍肺炎发生的病因和诱因、早期治疗的重要性；药物的副作用及注意事项等。
2.生活指导为增强机体的抵抗力，指导老人坚持有氧运动、饮食营养均衡、戒烟忌酒、保持口腔清洁卫生。
3.康复训练老年肺炎患者如合并慢性呼吸衰竭，其呼吸肌疲劳无力，有效通气量不足，此时康复护理尤为重要。可教会患者腹式呼吸的方法，并要求每日锻炼3～5次，持续时间因人而异，以不产生疲劳为宜。此外，可配合步行、登楼梯、体操等全身运动，以提高老人的通气储备。
老人学会了有效咳痰和呼吸的方法，呼吸功能得到改善；能够按照要求摄入营养及运动锻炼，机体抵抗力有所增强；用药科学规范；无或少有并发症的发生。
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