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在心血管内科，无论是门诊还是病房，我们每天都会遇到不少病人，他们有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种各样心血管病不适症状，但做各种相应的检查后，并没有找到与症状相符的相关心血管疾病，或者病人有相关心血管疾病，但其自我症状与疾病严重程度不符。当我们从生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式来重新审视这一问题时，就需要考虑这些病人是否有心理障碍的可能。

心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久，人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度并且持续一定时间，造成的临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能，且这种不良情绪障碍不能自行缓解，单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上可鉴别的临床综合症，如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力，有迫切求医的愿望。

在心血管内科中诊断心理障碍一直存在困难和争议。根据WHO组织的有14个国家参加的《医院就诊者中的心理障碍》多中心协作研究表明，医院医生对心理障碍的识别率只有15.9%，换言之，有84.1%的心理障碍患者被误诊为内科躯体性疾病。

造成误诊的原因有多种，长期以来，精神医学和其他临床医学分属两个不同的范畴,医院中相当部分的医生对心理障碍的知识相对贫乏，对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足；过去的传统教育即生物医学模式，又使医院中的医生对患者心理障碍诊断普遍持谨慎态度,对患者的症状多作一元化诊断，且习惯于依靠实验室检查对疾病做出诊断,而心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标，主要靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断，再加上前往医院就诊的心理障碍患者常拒绝与医生讨论抑郁焦虑等心理情绪问题，医院里的医生对诊断此类疾病更加困难,觉得无所适从。

心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的“化验单”，目前国内应用的主要心理量表都是从国外引进，最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表、医院焦虑抑郁筛查量表HAD以及Zung焦虑抑郁自评量表。但这些量表编制为上世纪60-70年代，时间久远，题目设置也较复杂难记，尤其是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表需要有一定心理学基础的医生才能测评，这让相对心理学知识欠缺的心内科医生掌握有相当的困难。

相对而言，HAD和Zung焦虑抑郁自评量表题目较少，容易理解，但其问询题目多以精神情绪为主，由于医院心理障碍患者常常对自己的心理问题采取否认态度，故面对这样的以精神情绪为主的量表往往不容易接受，且其心理障碍阳性分值评分往往偏低，达不到诊断标准所制定的心理障碍阳性常模分值，再加上心理量表有患者或医生主观因素的影响，其可靠程度为二级。由于心理量表的这些不足和缺陷，所以，心理量表在冠心病中的应用目前还多仅限于研究，并没有作为临床上常规识别心理障碍的辅助手段。

（图片来自网络）

作者：心内科毛家亮

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