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版的《血液净化标准操作规程》可谓是千呼万唤始出来，距离上一版的SOP已然过去了11年，在过去的11年间，随着医学技术的发展，连续性肾脏替代治疗（CRRT）的治疗时机、治疗模式及抗凝方法也发生了较大的变化，因此，版的SOP可谓是厚积薄发，就血液净化的各方各面都进行了相应的更新，值得细细品味。

今天小编要带大家来看的是新版SOP中CRRT部分的重中之重：治疗模式和处方、抗凝方法这两部分的更新。

治疗模式和处方：

CVVHD、CVVHDF及CVVH均是CRRT常用治疗方式

1、治疗模式选择

版SOP[1]指出CVVHD、CVVHDF及CVVH是CRRT最为常用的治疗方式，CVVHDF和CVVH具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症急性肾损伤的治疗方式(详见下表)。

版CRRT常用治疗模式比较[1]

注：SCUF=缓慢连续超滤；CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过；CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析；CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过

2、治疗剂量

与版[2]相比，版SOP的更新体现在两点[1]：1）不再采用版体重标化的超滤率作为剂量单位，改为采用体重标化的流出液容积作为剂量单位；2）治疗剂量更新为20~25ml/(kg?h)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%~10%，至少每24h评估处方剂量和达成剂量，要求达成剂量至少大于80%；预计治疗时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。[1]

3、滤过分数(FF)

版新增内容[1]：滤过分数是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在25%~30%以内。对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入(前稀释)，或从血滤器后的静脉管路输入(后稀释)，也可从动脉管路和静脉管路同时输入(混合稀释)。前稀释有利于降低FF从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

治疗模式和处方部分更新要点：综合CRRT推荐治疗模式和处方的参数来看，CVVHDF可选择较大范围的血流量（50~ml/min），中间范围的透析液和置换液流量，具有较强的中、小分子清除能力，使用对流加弥散的方式转运溶质，具备有效清除液体和溶质的优势。补充FF范围，并就几种模式进行优缺点描述。

抗凝方法：

推荐局部4%枸橼酸抗凝作为CRRT首选的抗凝方式

1、抗凝方案的选择

版SOP的更新主要体现在两个方面[1]：

1）明确提出对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势。

2）个体化抗凝方式选择方案：①如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝；②如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式；③对于合并肝素诱导的血小板减少症患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。

2、治疗剂量抗凝方案

1）局部枸橼酸抗凝

版SOP[2]推荐枸橼酸浓度为4%～46.7%，而版SOP[1]则为：4%的枸橼酸钠溶液及含3%枸橼酸的血液保存液A均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以4%的枸橼酸钠溶液最为常用。采用局部枸橼酸抗凝时，为避免滤过分数过高，推荐采用CVVHDF及CVVHD治疗模式。常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂，根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体内钙的平衡。也可采用含钙置换液（1.5mmol/L）进行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。

2）普通肝素更新要点[1]：补充了剂量单位为U的肝素用法用量，更便于临床医生使用，无需进行换算；补充了抗凝治疗的评估方法及调整方案。

3）低分子肝素更新要点[1]：新版SOP强调了抗Ⅹa因子检测的重要性，并提出其范围。

4）阿加曲班：较版无更新。

5）无抗凝剂方式更新要点[1]：分别就有无肝素类药物禁忌的患者的方案进行描述；补充剂量单位为U的肝素类药物剂量，方便临床医生使用；更新了治疗过程中生理盐水用量。

抗凝部分更新要点：新版抗凝方法的推荐中，将局部4%枸橼酸抗凝提升至前列，突出其重要性。明确说明对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势。补充了如何避免FF过高及维持体内钙平衡的方案。

在版《血液净化标准操作规程》中对CRRT的治疗模式及处方给出了明确的指导，其中CVVHDF具有良好的中、小分子清除能力，且能避免使用枸橼酸抗凝时出现FF过大的情况；同时也将局部4%枸橼酸抗凝列为CRRT抗凝的首选方式，并给出临床应用的具体指导，让临床医护人员终于守得云开见月明。

参考文献

[1]血液净化标准操作规程（版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会(nhc.gov.cn)

[2]陈香美.血液净化标准操作规程（版）.人民军医出版社.年03月

本文来源费森尤斯CC学社，国家卫健委医政医管局发布《血液净化标准操作规程（版）》

插图及封面图：网络，非商业用途

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