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第五节老年脑梗死病人的护理
脑梗死是由于局部脑组织因供血障碍导致脑组织缺血、缺氧、软化、变性坏死形成梗塞灶而引起神经功能障碍的一组脑血管病。常表现为急性局灶性神经功能障碍。主要包括脑血栓和脑栓塞两大类，发生率占脑血管疾病的60-70%，其中脑血栓占脑卒中的5-20%；随年龄增长而增加，是致死致残的主要疾病之一。
一、病因与致病因素
1、动脉粥样硬化
随年龄增大动脉粥样硬化加重，是老年人脑梗死的根本原因。脑血管动脉粥样硬化形成脑血栓，最常见的是主动脉弓及其分支大动脉的粥样硬化斑块及血栓的脱落而造成脑栓赛。此外，脑动脉血管壁粥样硬化或其他因素造成脑血管官腔狭窄、甚至闭塞可导致局灶性脑梗赛。
2、栓子脱落
颅外动脉壁的粥样硬化板块脱落的血栓碎片、或心脏附壁血栓脱落的碎片、心脏瓣膜赘生物脱落，进入血液循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞。
3、疾病因素
高血压可引起动脉壁的透明变性、动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓，许多病人有家族史，多见于45-70岁中老年人。某些疾病也是脑梗死的危险因素，如短暂性脑缺血发作（TIA)，椎动脉系TIA是老年人脑梗死的重要危险因素。另外，老年人的无瓣膜病变的房颤也可引起脑梗死的发生。其他因素有高血脂症、冠心病、糖尿病、高粘血症、体重超重、吸烟、喜食肥肉等。
总之，脑梗塞使脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化，梗塞灶形成。占全部脑血管病的50-60%。
二、临床表现
主要取决于梗塞的范围、部位。临床上表现为头晕、头痛，部分病人出现呕吐及精神症状，同时出现不同程度的脑损害症状，如偏瘫、偏身感觉障碍。病情较重时可出现意识丧失、大小便失禁以及瞳孔散大等脑疝症状。
1、临床先兆
脑梗塞的病人多在睡眠或安静休息时发病，由栓子所致。先前病人常有短暂性脑缺血症状，25%的老年人发病前有TIA发作史，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等。起病缓慢，多无前驱症状，发病急剧者，在数分钟发展至高峰。有的病人一觉醒来发觉口歪眼斜、一侧肢体不灵活、流口水、咀嚼不力、吃饭时掉饭粒、拿不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常来不及预防。只有部分病人发病前有肢体麻木感、说话不清、一过性眼前发黑、头晕或眩晕、恶心、血压波动（可以升高或偏低）等短暂性脑缺血症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。
2、临床表现
根据梗塞的部位和梗塞的面积有所不同，最容易出现以下症状;
⑴起病突然：常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1-2天内达到高峰。
⑵偏瘫：病人表现头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单侧肢体或一侧肢体，也可以上肢比下肢重或下肢比上肢重，感觉运动障碍。并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种症状，发病时一般神志清醒，是局灶性神经系统损伤的表现，严重者很快昏迷，每个病人可具有以上临床表现的几种。
⑶腔隙性脑梗塞的表现：病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查时发现有此病，有的已属于陈旧性病灶。此表现以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高血脂症、冠心病、糖尿病等慢性疾病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，加强预防是关键。
4、辅助检查
脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率达66.5-89.2%，显示初期脑出血的准确率达%。因此，早期CT检查有利于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早起脑出血和脑梗塞形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24h内，或梗塞灶小于8mm，或病变在脑干或小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内进行复查，以免延误治疗。
三、护理措施
1、一般护理
⑴环境：为老人创造安静、整洁、舒适、美观、安全的环境。即有利于老年人的身心健康，又有利于护理人员与老年人的有效沟通。
⑵检测病情：密切观察和检测病人的意识、瞳孔、生命体征、肌张力、感觉、运动的变化。加强血气分析、心电图、血压的监测，防止低氧血症、心律失常和高血压的发生。保持血压平稳，避免过高或过低。观测肢体瘫痪进展程度或恢复情况，保持肢体处于功能位置，早期进行患肢各关节、各方面的被动运动和功能训练。
⑶皮肤护理：防止压疮形成，及时翻身，特别注意观测被压一侧肢体的皮肤情况，如果患肢受压翻身时要从上到下按摩1次，促进血液循环，以防形成压疮。
⑷饮食护理：不能自行进食者，应协助或喂食。喂食时应患侧向上，喂食后应做口腔护理，避免吸入性肺炎。翻身更换体位时应在喂食之前或喂食后2小时进行，以防呕吐。吞咽困难者可进半流质饮食，进食速度应缓慢，防止呛咳。因意识不清不能进食者，可行鼻饲或静脉补充营养。
⑸肢体处于功能位：帮助患者更换卧位时，应保持肢体处于功能位置。侧卧式患肢向上，功能位摆放舒适，用枕头垫稳体位。床尾放硬物或沙袋将患足顶住，防止足下垂。患手握住皮球以防手指挛缩，如果侧卧于患肢时，应间隔1h即行翻身。
2、用药指导
老年脑梗死的治疗主要包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集和降低颅内压。使用溶栓、抗凝药时应注意有无出血倾向。使用甘露醇减低颅内压时，应选择较粗的血管输注，以保证药物的快速输入，起到脱水的作用。静脉或肌肉注射时尽量不用患肢。
3、预防并发症
鼓励患者早期下床活动锻炼，防止肺炎、尿路感染、肺静脉血栓形成和肺梗塞等并发症。尽量避免导尿，防止泌尿系感染，下肢可穿弹力长袜预防静脉栓塞的发生。
4、心理护理
老年人因肢体运动障碍、语言、感觉等障碍，对脑血栓留下的后遗症产生的危害，心理上会产生不同程度的焦虑、绝望或恐惧，瘫痪和失语造成自理能力的丧失，给老年人增加了精神上的负担，老年脑梗死病人常因功能障碍、活动受限、治疗效果不佳等原因带来许多心理问题。护士应同情和理解病人的感受，鼓励病人表达内心的情感。耐心、细致、主动照顾病人，做好安慰解释工作，指导和帮助老年人正确认识和处理面临的困难，通过问题的逐步解决来证实老年人的能力和价值，增强老年人战胜疾病的信心。
5、康复训练
后遗症康复训练，非常关键，是一个长期工程，包括语言、运动及协调能力的训练。
⑴语言训练：语言障碍的病人情绪多焦虑、烦躁、痛苦。医护人员要多接触、多关心病人，了解病人的痛苦所在，有针对性地做心理护理，让病人保持心情舒畅，消除心理压力。必须尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如：“e”“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，促进语言功能的改善和恢复。
⑵肢体功能训练:训练原则是先上肢后下肢，先大关节后小关节，运动量从小到大，运动幅度由弱到强，运动时间由短到长。更换卧位时，要注意将瘫痪肢体放于功能位置，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。鼓励卧床病人在床上做主动锻炼，如训练床上“桥式运动”。在病人病情稳定的情况下，指导和协助其进行功能锻炼，从简单的屈伸运动开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天进行2-4次，每次5-30分钟。并配合药物治疗。按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。帮助病人经常用热水（可放红花和艾叶）浸泡患侧肢体，促进其血液循环。
⑶口眼功能训练：临床上常见病侧眼睑闭合不全，口角下垂，不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等。由于面相和功能的改变，病人会产生消极情绪，悲观失望，对治疗丧失信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，舒其情志。饮食上给予易于消化、富于营养的流质或半流质。配合针刺颊车、地仓、迎香、四白。鼓励病人多做眼、嘴、面部运动，并经常按摩面部或做咀嚼运动等，以促进面部功能的恢复。
⑷吞咽功能训练：由于主管食管的肌肉瘫痪，病人在吃饭，尤其是喝水时易出现呛咳，甚至食物从口鼻处喷出，此时不能勉强让病人进食、喝水或服药，应稍停片刻再进行。对轻微病人可让其进食黏稠食物，如稀粥、软饭等。将蔬菜、肉末等副食煮烂切碎拌在饭里，这样容易被吞下，避免过稀过干的食物。口服药物如无禁忌，可研碎后拌在食物里，注意饮食、饮水速度要慢。
四、健康指导
1、科学用药，预防复发
脑梗死属于高复发性的慢性脑血管意外疾病，恢复时间比较长，病人出院后仍需按医生嘱咐坚持用药，要控制好高血压、糖尿病等动脉硬化的基础病变，医院复查。临床常用治疗脑梗死的有效药物有抗血小板聚集类药，如拜阿司匹林等；活血化瘀、芳香开窍双效类现代中药，如天欣泰血栓心脉宁片等。利用西药治疗针对性强、起效快的优点和现代中药长效性强、安全性可靠、无药物耐受性的优点进行合理并用，能够达到增效解毒、标本兼治的治疗效果，是临床主要的用药，也是脑梗死病人恢复期进行的二级预防。有效改善症状的同时要采用防止复发的理想的联合用药。
2、尽早、积极地开始康复治疗
脑梗死形成后会留下许多后遗症，如偏瘫、失语、头晕、头痛等，通过积极科学的综合康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。对脑梗死的康复治疗可在家自己进行，有条件的患医院进行康复锻炼。康复宜早进行，病后6个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复困难较大，但只要训练同样会有一定的帮助。
3、日常生活训练
患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早、正规地训练患肢外，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手的患者，此时要训练左手做事。衣服要做的宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可在患肢袖子上装拉锁以便测量血压。穿衣服时先穿瘫痪侧，后穿键侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。
4、调整情绪
面对脑血管疾病，老年患者应调整好情绪，积极进行综合康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可情医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。
本部小结：脑梗死是脑组织因供血障碍导致缺血、缺氧、软化、变性坏死形成梗塞灶而引起神经功能障碍的一种脑血管病，是老年人致死致残的主要疾病之一，主要有脑血栓和脑栓塞。病因有动脉粥样硬化、栓子脱落，以及高血压、高血脂症、冠心病、糖尿病等。临床表现部分有先兆症状，往往发病突然、偏瘫、脑CT检查异常。护理措施有好的环境、监测病情、皮肤和饮食护理、肢体处于功能位置的一般护理，以及用药指导、预防并发症、心理护理和康复训练。健康指导在于科学用药，预防复发；尽早、积极地开始康复治疗，进行日常生活训练和调整情绪。（未完待续。导读：老年养护
