当重型颅脑损伤（TBI）患者发生恶性颅内压增高，保守治疗困难时，去骨瓣减压术是重要的处理措施之一。虽然其在改善患者结局的有效性方面目前尚存争议，但是全世界范围内仍在广泛使用该方法进行TBI的处置。

目前欧洲脑损伤协会和脑创伤基金指南将去骨瓣减压术作为难治性颅高压的二线治疗，指出该方法不常用于TBI治疗的早期阶段。但是这个标准也可能导致去骨瓣减压术的获益下降，因为这些患者可能会使低灌注和脑缺氧的时限延长。因此，许多创伤机构和研究也推荐TBI患者实施早期去骨瓣减压术。

基于此，医院神经外科进行了一项研究，评价TBI患者早期去骨瓣减压术的有效性，文章发表在年7月的《BrainInjury》杂志上。

患者入选时间.1-.12，所有入选患者均同意参加研究，由其代理人签字。去骨瓣减压术实施为单侧半球病变进行标准创伤瓣（额颞顶，12X15cm），或弥漫性脑肿胀进行双额去骨瓣（从前颅窝到翼点冠状缝）。术毕使用颞肌筋膜和人工脑膜做硬膜扩大成型。标准化早期去骨瓣减压术的方案为：1）具备早期去骨瓣减压术的手术指征；2）治疗包括过度通气，巴比妥治疗，低温。手术减压之前不做脑室外引流。甘露醇和速尿作为手术前短暂性控制颅压增高的手段。3）去骨瓣减压术在头部创伤后24小时内实施。患者选择：1）中或中毒颅脑损伤（急诊复苏后GCS≤12分）；2）CT扫描中线偏移＞5mm，或环池受压；3）术者认为去骨瓣作为一线治疗对患者很有必要。排除标准：1）患者＜18岁，＞70岁；2）之前神经功能状况存在残疾或需要进一步医疗处置；3）复合伤；4）开放性颅脑损伤；5）CT扫描发现原发脑干损伤；6）患者或其代理人拒绝参加研究。

对照组根据GCS评分、CT扫描中线移位和年龄进行配对。入选和排除标准同研究组一致，除了将去骨瓣减压术实施作为二线治疗。此外，已经实施去骨瓣的患者也排除在外。

结果：

.1-.12，符合标准的25名患者纳入研究组，患者基本资料见表1：

如果具备手术适应症，代理人同意，给患者实施早期去骨瓣减压术。20名患者在颅脑损伤后12h内实施，6名在12-24小时内实施。受伤后平均手术时间为8.0±4.9小时。术后25名患者全部送往ICU，根据指南进行治疗。研究组去骨瓣术后10人给予ICP监测，前三天平均ICP分别为29.2±6.5mmHg、25.8±7.1mmHg和23.1±6.2mmHg。

最常见的手术减压相关并发症为创伤后脑积水（PTH），4名患者罹患此疾病，均实分流管置入。4名患者发生手术部位远端血肿，2名为硬膜外血肿，2名为硬膜下血肿。3名患者发生硬膜下渗出，2例位于对侧，1例位于同侧。3名患者从颅骨缺损出疝出，2名发生创伤后癫痫，1名发生脑叶梗塞。

结局：

4名患者死亡，14名重度残疾或植物状态，7名患者在第1个月达到中度残疾。30天致死率为16%。存活患者去骨瓣减压术后6个月随访GOS评分，8名中度残疾（GOS4），5名恢复良好（GOS5）。52%的患者结局良好（GOS4或5）。仍然有7名患者存在严重残疾或植物状态（GOS3或2）。

对照组有19名患者，男性15名，女性4名。受伤后平均手术时间为3.2±1.8天。年龄范围18-70岁（平均50.2±15.5），急诊复苏后平均GCS评分为6.6（6.6±2.5）。3名患者在术后第1个月死亡。6个月随访4名患者死亡，12名结局良好（8名患者GOS4，4名患者GOS5），3名患者结局差（1名患者GOS2，2名患者GOS3）。研究组和对照组患者结局未发现统计学差异。

Reference：L.WEN,H.WANG,F.WANG,J.B.GONG,G.LI,X.HUANG,R.Y.ZHAN,X.F.YANG.Aprospectivestudyofearlyversuslatecraniectomyaftertraumaticbraininjury.BrainInjury,December;25(13–14):–.

编者按：5.3晨7:30，医院神经外科文献学习小组开始第九次学术活动，欢迎大家