重症疾病后康复的“未解之谜”——29共识

重症行者翻译组李文哲

摘要

本综述中，我们力求阐明重症疾病和重症监护治疗对患者远期预后的影响，介绍ICU谵妄与患者转出ICU数月后遗留认知功能障碍的关系；重新认识ICU获得性衰弱；强调价值为基础的医疗保健的深远意义；阐述以家庭为中心的监护治疗的原理。这篇由29位专家制定的共识意见还包含了对ICU“后”康复的展望和相关研究的日程。

背景

在过去的25年间，重症医学领域中完成了很多关于重症患者远期预后相关问题的研究，包括：存活、生存质量、并发症、身心功能状态、失业以及ICU幸存患者的护理成本等方面。ICU获得性衰弱作为一种ICU内多发的神经肌肉功能失调综合征，会增加患者的呼吸机依赖性，阻碍患者的躯体功能的恢复，增加重症患者的病死率，严重影响患者的远期预后，因此也逐渐受到重视。这些观察资料促进了对重症疾病早期及远期康复中运动治疗的研究。国际重症学会日益认识到：脓毒症、重症呼吸疾病、多器官功能衰竭患者接受治疗期间卧床和制动以及ICU“后”持续的炎症状态与其发生骨骼肌消耗、衰弱、远期躯体神经认知功能受损等并发症相关。本综述中，我们力求阐明重症疾病和重症监护治疗（如，镇静的实施）对患者远期预后的影响，介绍ICU谵妄与患者转出ICU数月后遗留认知功能障碍的关系；重新认识ICU获得性衰弱；强调价值为基础的医疗保健的深远意义；阐述以家庭为中心的监护治疗的原理。相关研究中，远期预后常作为急性疾病（如：肺炎，创伤，卒中，缺氧性脑损伤，心肌梗死，脊索损伤，烧伤等）和重症监护治疗经历及相关费用负担的结局指标进行分析。结合重症监护治疗过程中衰弱、谵妄、认知功能损害、慢性器官功能障碍恶化及其它相关后遗症的发病率和发病机制，监护治疗的不良后果在治疗急性疾病时也同样可能发生，急性疾病的严重度与患者年龄、ICU住院时间共同决定了此类损伤的程度，而慢性疾病状态则决定了患者的康复。

远期预后

毫无疑问，重症疾病会影响患者的远期预后，但现有相关文献中存在的分歧及局限性需要更多的研究来阐明，例如，年龄、体弱、既往病史等不仅是重症疾病的危险因素，同时也左右着重症疾病的远期影响。收集患者远期并发症相关数据过程中，若忽略了患者既往病史，会使得研究中ICU幸存患者的结果分析发生偏倚。为正确理解患者ICU前状态（如体弱、认知和心理健康状态、心理学社会学状态）的意义并制定恰当的治疗目标，对现有代表性研究报告的验证就显得非常重要。由此，患者乃至其监护者在患者发病前的躯体功能、认知和心理健康状态都必须统筹考虑。有研究报道，忽略年龄因素，很多重症疾病的幸存者会出现急性严重的认知功能损害（记忆力，注意力，计算速度，执行力），而且在之后的数月间仅有轻度改善。需要指出的是严重的认知功能损害可能主要发生于疾病最严重的患者群体。

ICU谵妄和认知功能障碍

谵妄是一种急性的认知功能失调，机械通气患者的谵妄发生率可达80%。疼痛、躁动和谵妄治疗指南已明确指出识别谵妄的必要性。谵妄的发生及其持续时间与患者的神经认知功能障碍相关，且可能增加重症患者的1年病死率，但观察性研究显示最多仅有1/3的谵妄患者被识别出来。“ABCDEF”集束化方案（评估、预防和治疗疼痛，结合风险甄别及失败标准实施自发觉醒试验（SAT）和自主呼吸试验（SBT），合理地选择镇痛和镇静药物，谵妄的评估和治疗，早期活动和锻炼，家属的参与和授权）体现了对认知功能、躯体功能和社会心理学之间内在联系的认识，旨在帮助提升相关问题的识别进而进行积极干预治疗。医院自发进行的质量改进计划数据（纳入＞名患者）显示：结局指标对依从性呈现剂量反应性，对“ABCDFEF”集束化方案的依从性每增加10%，患者的存活率和谵妄/昏迷天数的降低都会独立于其它因素呈现改善趋势，甚至在根据年龄、疾病的急性严重程度及是否进行机械通气等因素进行调整后仍如此。

ICU“后”随着时间推移，患者的心理并发症可能会持续存在。在转出ICU后的一年里，高达1/3的患者存在抑郁症状表现，但其中仅有11-38%的患者在疾病前有精神疾病史，而且疾病前和ICU“后”的精神疾病之间的关系目前仍也未完全明确。

ICU获得性衰弱（ICU-AW）

躯体衰弱是指运动和回归工作的能力受到严重损伤，超过半数的ARDS幸存患者中会出现此症状。多神经病、肌病、失用性萎缩在需要延长使用机械通气时间的患者中发病率约25%，可在早期通过临床试验和电生理学检查来诊断，其与患者病死率的升高相关。据报道，呼吸肌衰弱，特别是膈肌功能障碍，在患者入住ICU时的发病率约50%，也会导致患者病死率升高。在延长控制性机械通气或机械通气支持条件过高的患者中约半数会出现呼吸机相关性的膈肌功能障碍，但也可在没有延长机械通气的情况下由脓毒症单独诱发。膈肌衰弱多伴随于肌纤维受损、萎缩、重构之后，会导致协调障碍、脱机失败、机械通气时间延长、ICU重返率或再入院率增加。在患者转出ICU后远期接受的临床检查中，衰弱的问题很少被







































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